emecebe reloaded

Bine ai venit la EMCB
19.11.2017, 06:35

Suntul portosistemic transjugular intrahepatic (TIPS) in ascita refractara si hidrotoraxul refractar (partea I)

Gastroenterologie
Articol pentru sectiunea EMC gastroenterologie, luna iulie 2007.

Dr. Mirela Ciocirlan, Dr. Mihai Ciocirlan, Prof. Mircea Diculescu
Centrul de Gastroenterologie si Hepatologie Fundeni Bucuresti

De la introducerea lui in practica clinica in urma cu 18 ani, suntul portosistemic transjugular intrahepatic (TIPS) a devenit o valoroasa metoda de tratament a complicatiilor hipertensiunii portale (HTP) la pacientii cu ciroza hepatica.

Practic, se realizeaza o anastomoza intrahepatica intre o vena suprahepatica (de obicei dreapta sau medie) si un ram al venei porte (de obicei dreapta), sub ghidaj ecografic. Prin abord transjugular drept se cateterizeaza o vena suprahepatica, ce se punctioneaza ulterior si se creeaza o comunicare intre aceasta si un ram al venei porte drepte. Atfel, intre cele doua paturi vasculare se creeaza un traiect intrahepatic ce va fi dilatat cu un balon, ulterior montandu-se aici un stent metalic pentru a mentine patenta. Tehnica este minim invaziva si se poate efectua sub anestezie generala sau chiar sub sedare vigila, dar necesita echipe antrenate de radiologi interventionisti, anestezisti si gastroenterologi, echipe ce asigura un succes de 100% al montarii suntului si o mortalitate in jurul valorii de 1%.

Periprocedural este necesara o ingrijire speciala: evacuarea acitei, administrarea de albumina, optimizarea coagularii, iar dupa montarea TIPS este necesar accesul intr-o sala cu masuri de terapie intensiva, fiind posibila instalarea unui insuficiente hepatice severe. Daca mortalitatea legata de procedura in sine este mica pentru echipele antrenate (sub 1%), mortalitatea periprocedurala este insa mare si poate atinge 50% in primele 30 zile de la montarea suntului [1]. Severitatea bolii hepatice pare sa fie cel mai puternic factor ce influenteaza prognosticul acestor bolnavi, pentru acelasi scor Child mortalitatea fiind similara indiferent de indicatia de TIPS.

Figura 1. TIPS si control al functionalitatii lui in Doppler color

La ora actuala indicatiile si contraindicatiile specifice sunt cunoscute [1, 2]. Astfel, indicatiile majore pentru realizarea TIPS sunt: hemoragiile recurente variceale si ascita refractara, nonresponsive la tratamentului medical.

TIPS a fost evaluat si apoi utilizat cu succes la pacienti cirotici cu: hidrotorax refractar, sindrom hepatorenal, sindrom hepatopulmonar, sangerari din varice ectopice, sau pacienti cu sindrom Budd-Chiari [3, 4, 5, 6, 7].

Exista o limitare majora a metodei si anume asa numita disfunctie a suntului ce poate fi cauzata fie de ocluzia trombotica a stentului fie de stenoza acestuia datorata cel mai frecvent hiperplaziei intimale. Astfel, disfunctia TIPS este definita ca: precoce (in primele 30 de zile) si tardiva (peste 30 de zile de la insertia suntului) [1, 8, 9]. Diverse studii au aratat ca ocluzia precoce survine in 3-15% din cazuri, cel mai frecvent datorita trombozei, in vreme ce disfunctia tardiva, rezultand in cea mai mare parte din hiperplazia intimala, este detectata la 16-80% din pacienti in primul an de la montarea suntului [1, 10, 11, 12, 13].

O alta limitare a metodei o reprezinta incidenta mare a encefalopatiei hepatice, in literatura fiind citate procente intre 15-46% [14, 15, 16, 17, 18].

In functie de expertiza echipei, mai pot fi posibile o serie de accidente in timpul procedurii/imediat dupa: injuria capsulei hepatice si sangerari intraperitoneale (1-2% din cazuri), crearea unei fistule arterio-porte (TIPS pulsatil, se trateaza prin embolizare), lezarea arborelui biliar cu icter si complicatii septice, hemoliza (10-15% din pacienti), infectarea TIPS (febra, icter, stare septica, detectarea unor vegetatii inauntrul protezei vasculare).

Este necesara urmarirea judicioasa a pacientilor dupa realizarea TIPS, in principal pentru detectia si corectarea la timp a ocluziei suntului. Aceasta poate fi depistata cu usurinta cu ajutorul ultrasonografiei Doppler. Cei mai multi autori recomanda examinarea la intervale regulate: 3-6 luni, cu o sensibilitate de 53-100% si o specificitate de 62-98% pentru detectarea disfunctiilor suntului [12].

Figura 2. TIPS functional: in ramul portal stang se produce inversarea de flux, viteza prin TIPS > 80cm/s

Figura 3. Disfunctia TIPS: flux absent/tromboza, incetiniri de flux/accelerari localizate ale fluxului/inversiune de flux in TIPS

Figura 4. Disfunctia TIPS – tromboza: material ecogen in lumenul TIPS si lipsa semnalului in modul Doppler color

Figura 5. Disfunctia TIPS – Flux incetinit, accelerari localizate de flux



| chestionar emc |




Partea a II-a a articolului