emecebe reloaded

Bine ai venit la EMCB
19.09.2018, 22:32

Tulburarea hiperactivitate/deficit de atentie (ADHD) la copil (III)

Psihiatrie
Articol preluat din Revista Romana de Pediatrie pentru sectiunea EMC pediatrie, luna septembrie 2007.
Dr. Mirela Iancu, Spitalul Clinic de Copii „Dr. Victor Gomoiu“, Bucuresti

| partea I | partea II | partea III | partea IV |
II. Diagnostic pozitiv. Diagnostic diferential. Comorbiditati (continuare)

Pentru evaluarea copilului cu comportament sugestiv pentru ADHD, este necesara o abordare medicala comprehensiva. În mod obisnuit, aceasta cuprinde un istoric detaliat, un examen fizic complet, o evaluare a dezvoltarii neurologice si efectuarea unor teste selectionate dintr-o larga varietate de proceduri biomedicale. Aceasta evaluare ajuta la confirmarea diagnosticului de ADHD sau identifica alte afectiuni care mimeaza afectiunea. Studiile efectuate la copiii cu ADHD au dovedit o rata înalta a comorbiditatii cu afectiuni de natura psihiatrica, inclusiv tulburari de conduita, depresie si alte tulburari afective, tulburari anxioase si ticuri. În acest articol, care vede ADHD ca una dintre numeroasele expresii clinice ale unei tulburari a prelucrarii neurologice mult mai generalizate, se înfatiseaza o abordare a diagnosticului. 2. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL – COMORBIDITATI

Evaluarea copilului cu ADHD trebuie sa includa evaluarea afectiunilor coexistente. Acestea se refera la diagnosticele clinice specifice cu simptome care pot mima sau se pot asocia cu ADHD (tabelul 2). Afectiunile coexistente includ tulburari de dezvoltare, tulburari mentale sau alte afectiuni medicale (tabelele 3 si 4).



Afectiunile cel mai des întâlnite la copilul cu ADHD sunt tulburarile mentale si tulburarile de învatare. Cel putin una dintre aceste afectiuni se întâlneste în 1/3 dintre cazurile de copii scolari cu ADHD.

Cercetari recente arata importanta comorbiditatii de natura psihiatrica în ADHD. Când vreuna dintre aceste afectiuni apare la copilul mic, diagnosticul diferential nu este complicat întrucât aceste boli sunt mult mai rare la aceasta vârsta. Ele devin importante la adolescent, mai ales la tinerii care nu au fost diagnosticat i sau tratati adecvat în prealabil. Multe dintre modificarile de comportament asemanatoare cu tulburarile de conduita si de opozitie sunt adesea simple reflectari ale unui ADHD nediagnosticat si netratat.

Exista diferente între simptomele specifice pentru atentie si hiperactivitate si alte simptome distincte obisnuite pentru afectiuni cu comportament dezorganizat, disruptiv. Aceasta ultima categorie include tulburarea de opozitie (ODD) si tulburarea de conduita (CD). ADHD si ODD/CD se suprapun în 30- 40% dintre cazuri atât în studiile epidemiologice cât si în cele clinice. ODD se caracterizeaza printr-un model de comportament negativist, ostil si sfidator.

Desi ODD coexista deseori cu ADHD, copiii care au doar ODD pot fi incorect diagnosticati cu ADHD. Un motiv ar fi acela ca profesorii considera mult mai usor ca hiperactiv copilul sfidator, provocator, comparativ cu observatorii instruiti. Totusi, ODD nu a stârnit atât de mult interesul public. ADHD are un impact public mult mai mare si atât parintii cât si profesorii au tendint a de a considera orice copil greu de stapânit ca având ADHD. ODD este foarte greu de tratat, si se stie ca exista o înclinatie naturala de a identifica afec- tiunile tratabile în ciuda altor boli care nu sunt usor de tratat.

În aceeasi categorie intra si CD, dar aceasta este o afectiune mai severa, cu „spargerea“ tiparelor regulilor habituale, definita printr-un model de agresiune, distrugere, minciuna, furt, chiul. Copiii cu CD pot sa se bata sau sa spuna lucruri jignitoare si sa para la prima vedere impulsivi. La o cercetare mai atenta, acesti copii par a fi plini de vointa si chiar constienti de consecintele actiunilor lor. Copiii cu CD se concentreaza pentru a nu fi prinsi si acuza pe altii pentru orice problema. Acesti copii se disting prin lipsa totala a oricarei remuscari. Copiii cu ADHD fara ODD/CD pot sa aiba un comportament antisocial rezultat întâmplator din problemele interrelatiilor sociale. De exemplu, se pot bate frecvent din cauza ca hiperactivitatea lor, asociata cu tulburari de atentie, deranjeaza activitatea sau spatiul celorlalti copii. Interesant ca, într-un studiu, s-a aratat ca profesorii considera copilul agresiv nonhiperactiv ca hiperactiv chiar daca ei nu apreciaza copilul hiperactiv nonagresiv ca fiind agresiv (efect de halo unidirectional).

Debutul tipic pentru ambele afectiuni este prepubertar, deci e foarte importanta diagnosticarea precoce si tratarea lor pentru a preveni cronicizarea sau agravarea progresiva spre declin social si delincventa.

Se considera ca ADHD si CD constituie dimensiuni înrudite, dar independente. Comportamentul CD-like persista de-a lungul copilariei si adolescentei, indiferent de ADHD. ADHD pur nu se însoteste de comportament antisocial si delicventa în adolescenta ca CD, ceea ce sugereaza ca CD e mai sever si mai persistent în contextul ADHD. Hinshaw si colab sugereaza ca ADHD si CD prezinta un debut mai precoce al problemelor legate de conduita si tulburari de comportament mai persistente decât cei doar cu CD. Pacientii cu ADHD si ODD pot constitui un grup intermediar între cei doar cu ADHD si cei cu ADHD si CD.

Faraone si colab arata ca cei cu ADHD si ODD au o rata mai mare a tulburarilor la scoala decât cei doar cu ADHD, dar mai mica decât cei cu ADHD si CD. De aici ipoteza ca ODD ar putea fi o manifestare sindromala a CD. Suprapunerea ODD si CD este asimetrica. În timp ce CD este aproape totdeauna comorbid si precedat de ODD, ODD în momentul initial este slab predictor pentru un nou debut de CD în adolescent a. CD era puternic factor predictiv pentru abuzul de substante în timp ce ODD fara CD nu era.

Se trage concluzia ca ODD, în absenta CD nu progreseaza în mod necesar spre CD si nu se caracterizeaza prin aceleasi „rezultate slabe“ ca CD.

La copiii cu ADHD si CD s-au observat cazuri de personalitate antisociala la rude sau chiar ADHD asociat cu personalitate antisociala. Aceasta sugereaza ca ADHD cu CD ar putea alcatui un subtip genetic pentru ADHD. ªi ODD singur este familial (Faraone si Biedermann). Riscul pentru ODD la rudele pacien- tilor cu ADHD si ODD este de 3 ori mai mare decât la rudele copiilor cu ADHD fara ODD si de aproape 10 ori mai mare fata de rudele copiilor din grupul de control.

Tulburarile afective juvenile. Sunt considerate unipolare, pe baza depresiei, sau bipolare, când exista si episoade maniacale. Ele pot coincide în episoade mixte de manie disforica si pot varia ca expresie de la subsindromala la fulminanta. În comparatie cu tulburarile afective de la adult, la copil tind sa fie cronice si nu cu caracter predominant episodic.

Copilul cu depresie majora are o dispozitie trista sau iritabila, cu pierderea aproape permanenta a interesului sau placerii fata de activitatile favorite. Alte semne sau simptome includ tulburari fiziologice cum ar fi modificari de apetit (în sensul reducerii sau cresterii) si corespunzator de greutate (de obicei incapacitatea de a lua în greutate plusul asteptat), perturbari de somn (insomnie sau hipersomnie, mai rar), anomalii psihomotorii (agitatie sau lentoare), oboseala, fatigabilitate, eficienta redusa, scaderea capacitatii de a gândi, de a se concentra sau a lua decizii, sentimentul de inutilitate sau de vinovatie si preocupari de suicid (copiii cu ADHD pur, fara tulburari afective, prezinta idei suicidale, dar absenta lor nu exclude depresia).

Unele stari depresive sunt severe si includ simptome psihotice. Alte trasaturi ale depresiei la copil includ dificultati scolare, refuzul de a mai merge la scoala, rezultate slabe la învatatura, retragere sociala, acuze somatice, negativism, agresivitate si comportament antisocial. La copiii mai mari si adolescenti, CD si abuzul de droguri coexista de obicei cu depresia. O forma mai usoara, cronica, de depresie, distimia, se întâlneste atât la copil si adolescent cât si la adult, fiind un bun indicator pentru episoadele ulterioare (mai frecvente) de depresie si dificultati psihosociale pe termen lung.

O caracteristica neobisnuita a depresiei la copil este procentul cu care se transforma în manie. Unele studii arata ca aceasta se întâmpla la 20-37% dintre copiii diagnosticati initial ca unipolari. Factori predictivi pentru manie sunt istoricul familial de manie, debutul acut al simptomelor, retardul psihomotor, psihozele si raspunsul slab sau hipomaniacal la antidepresive.

Mania clasica la adult se caracterizeaza prin euforie, încântare, grandoare si cresterea energiei.

Totusi, la multi adulti si la majoritatea copiilor, mania se manifesta obisnuit prin iritabilitate extrema sau dispozitie exploziva si se asociaza cu functie psihosociala redusa.

Simptomele aditionale pot reflecta o energie debordanta nemodulata, cu reducerea somnului, logoree, fuga de idei, îndepartarea atentiei si intensificarea activitatii orientate catre un scop anume (social, munca, scoala, sex) sau scaderea marcata a judecat ii, cu implicare imprudenta în activitati prin care sa obtina trairi intense sau emotii. Deseori este greu de diferentiat din cauza suprapunerii trasaturilor. Pe lânga acestea, toate aceste afectiuni coexista de obicei cu mania juvenila. Evolutia clinica a maniei juvenile este deseori cronica si de obicei interfera cu caractere depresive coexistente. În mania întâlnita la adolescent, exista de obicei un debut precoce caracteristic afectiunilor debutate în copilarie (cum ar fi ADHD cu debut sub 7 ani) ale caror simptome evolueaza mai curând cronic decât episodic, cu absent a unui debut si sfârsit clar si absenta unei dispozit ii expansive, ori a elementelor psihotice. Se mentine astfel o prevalenta în timp, spre deosebire de depresie majora si manie a caror prevalenta creste cu vârsta (depresia majora afecteaza 0,3% prescolari, 1,2% scolari în clasele I-VIII si 5% adolescenti, în timp ce prevalenta maniei de-a lungul vietii este estimata la 1%). Vârsta medie la debut pentru primul episod maniacal se situeaza la începutul anilor 20, dar în unele cazuri debutul are loc în adolescenta (15-30% dintre cazuri pâna la 19 ani). Se pare ca ADHD si tulburarile afective coexista la copil si adolescent în proportie de 15-75% atât în studii epidemiologice cât si clinice. Nu numai indivizii cu ADHD au o rata mai mare de asociere comorbida, dar si la rudele de gradul I ale acestora depresia se întâlneste în proportie mai mare si invers, copiii parintilor cu tulburari afective prezinta rate mai mari de ADHD.

Studiile epidemiologice cât si cele realizate la copii evaluati în clinici de pediatrie se suprapun din punct de vedere al incidentei afectiunilor psihiatrice (depresie, manie) la copiii cu ADHD. Evaluarea într-o clinica psihiatrica a copiilor cu diagnostic prezumptiv de ADHD pus la pediatru, comparativ cu cei îndrumatI pentru evaluare psihiatrica generala fara ADHD, a aratat ca 38% dintre copiii trimisi de pediatri prezentau depresie comorbida.

Scalele de evaluare pentru depresie, completate atât de parinti cât si de clinicieni, au aratat scoruri egale atât la copiii cu ADHD cât si la cei fara ADHD. Deci, comorbiditatea ADHD cu tulburari afective nu pare a fi legata de pregatirea si cunostintele examinatorului. Totusi, medicii pot sa subaprecieze rata importanta a depresiei la copiii cu ADHD daca nu evalueaza sistematic si tulburarile afective.

Studii prospective asupra ratei depresiei la copiii cu ADHD (conduse de un grup de cercetatori din Massachusetts) arata o comorbiditate de 29% la vârsta de 11 ani (37% la copiii cu ADHD îndrumati de psihologi si 20% la cei evaluati de pediatri), fata de 5% în grupul de control, crescând la 45% la vârsta de 15 ani. Diagnosticul de plecare de depresie majora prezice o functionalitate psiho-sociala scazuta, perioade mai mari de spitalizare si afectarea relatiilor familiale si interpersonale.

Diagnosticul de manie la copil este greu de stabilit. Acesti copii prezinta mai degraba o iritabilitate extrema, „furtuni“ afective, izbucniri agresive si prelungite decât dispozitie euforica patognomonica. Distractibilitatea, impulsivitatea, hiperactivitatea si labilitatea emotionala se suprapun pe simptomatologia ADHD. Doua elemente sunt caracteristice debutului maniei la copil (prepubertar): iritabilitatea severa, inclusiv o reactie exploziva cu violenta fata de persoane sau proprietat i (dar furia este întâlnita si la copiii cu ADHD), iar din punct de vedere al evolutiei comportamentului, tendinta de evolutie cronica si continua si nu episodic si acut ca la adult. Acelasi studiu din Massachusetts arata un procent de 11% de comorbiditate ADHD si manie la vârsta de 11 ani si de 12% la 15 ani, fata de lotul de control cu 0% si respectiv 1,8%. Comorbiditatea cu mania asocia si alte probleme specifice cum ar fi functia psiho-sociala redusa, durata de spitalizare mai mare (ca si la depresie), tulburari psihopatologice aditionale si un istoric pozitiv pentru tulburari afective mai frecvent.

Tulburarilor anxioase. Se exprima în general în 4 domenii: cognitiv, afectiv, fizic si comportamental. DSM-IV recunoaste doar doua diagnostice pentru tulburarile anxioase în copilarie: anxietatea de separare si mutismul selectiv. Celelalte sindroame anxioase apar de obicei în copilarie si adolescenta si pot fi diagnosticate atunci. Acestea includ panica cu sau fara agorafobie, fobia sociala, fobia specifica, tulburarea obsesiv-compulsiva (OCD), stress-ul posttraumatic si acut, anxietatea generalizata si cea atipica (fara alta specificatie). Recent, literatura de specialitate arata ca se poate pune diagnosticul de panica la copil. Un studiu efectuat pe pacienti psihiatrici, copii si adolescenti, arata procente de 6% pentru panica si 15% pentru agorafobie (evitarea de locuri sau situatii din care scaparea poate fi dificila sau în care ajutorul poate sa nu fie accesibil în eventualitatea unui atac de panica), ca si comorbiditatea OCD cu tulburari afective sau alte tulburari anxioase, ADHD (25%) sau alte tulburari de comportament disruptiv (ODD, CD). De asemenea, se constata incidenta mai mare a ADHD la copii proveniti din parinti cu tulburari anxioase. Lahey si colab remarca prezenta mai mare a tulburarilor anxioase la copiii cu ADHD fara hiperactivitate decât la cei cu hiperactivitate.

Chiar în absenta ADHD, anxietatea poate afecta capacitatea de concentrare, rezultând un tablou comportamental care sa mimeze tulburarea de atentie specifica ADHD, dar poate determina si o oarecare neliniste anxioasa, agitatie, violenta crescuta sau neastâmpar care sa mimeze hiperactivitatea si poate chiar sa dea aparenta unei impulsivitati. Multi dintre acesti copii au tulburari de somn ceea ce complica greutatea lor de a fi atenti în timpul zilei. Acesti copii tind sa fie complianti si mai nerabdatori de a fi pe placul parin- tilor. Anxietatea poate începe cu o trauma specifica sau alt eveniment, poate debuta înainte sau dupa 7 ani si se poate accentua sau reduce o data cu reamintirea (rememorarea) unei griji sau proximitatea unui loc sau eveniment de care se teme, cum ar fi o examinare medicala. Anxietatea se diagnosticheaza sau se exclude cel mai bine printr-un interviu clinic corect cu copilul, spre deosebire de ADHD, unde copilul poate sa nu-si dea seama de simptome. Tulburarile de anxietate sunt rareori suspectate la un copil hiperactiv, asa cum ADHD e rar suspectat la un copil inhibat. Comorbiditatea ADHD cu tulburarile anxioase poate înrautati substan- tial starea copilului, ducând la disfunctie sociala, comportamentala si academica.

Ca si la depresie, comorbiditatea ADHD cu anxietatea nu tine de pregatirea evaluatorului. Copiii cu ADHD trimisi de catre pediatru prezentau în proportie de 28% anxietate comorbida.

Acelasi studiu prospectiv descris mai sus, desfa- surat de grupul de specialisti din Massachusetts, gases- te anxietatea comorbida multipla (cel putin 2 tulburari anxioase) la 27% dintre copiii cu ADHD la momentul de debut si la 35% dupa 4 ani, spre deosebire de copiii din grupul de control cu 5% si respectiv 9%. În momentul initial (11 ani), copiii prezentau mai frecvent agorafobie, tulburare cu hiperanxietate, fobie simpla si anxietate de separare, ca dupa 4 ani sa se adauge si fobie sociala si OCD. Ca si în cazul tulburarilor afective, comorbiditatea ADHD – tulburari anxioase a explicat si afectarea psihopatologica aditionala, reducerea functionalitatii psihosociale, tratamente psihia trice mai intense si istoric familial pozitiv pentru tulburari anxioase.

Copiii cu tulburari de învatare si atentie au de obicei probleme la scoala si acasa, care implica atât deficiente teoretice cât si dificultati comportamentale care pot duce la, sau pot rezulta din problemele scolare. Numerosi copii care se prezinta la medic pentru tulburarea procesului de învatare sau a atentiei prezinta de fapt ambele simptome. Desi suntem tentati sa facem diagnosticul diferential pentru a le izola una de alta, realitatea este ca frecventa comorbiditatii este atât de mare încât diagnosticul oricarei dintre cele doua afectiuni trebuie întotdeauna sa implice evaluarea ambelor posibilitati si invers, dovezile prezentei uneia dintre afectiuni impune evaluarea imediata si a celeilalte.

Datorita prevalentei relativ înalte, îngrijorarii crescânde asupra acestor probleme cât si importantei pentru recomandarile de tratament, este necesara o implicare mai mare a medicilor de familie si pediatrilor în diagnosticarea si tratarea acestor copii. Tratamentul implica deseori interventie directa condusa de medici, personalul didactic, specialisti si organizatii comunitare, fiind mult mai eficient daca sunt abordate toate afectiunile pe care le prezinta copilul. De exemplu, multi copii cu ADHD învata prost la scoala. Aceasta se poate datora tulburarilor de comportament, de atentie sau si de autocontrol slab sau unei afectari cognitive care sa implice capacitatea academica a copilului cu ADHD. Simplul tratament al ADHD ar avea un beneficiu mic daca nu s-ar adresa si problemelor legate de scoala, iar terapia educationala singura, la copilul cu afectarea cititului, care este si impulsiv si împrastiat, va avea eficienta scazuta daca nu se ia în calcul si componenta comportamentala afectata.

În acest context, simpla îndrumare a pacientului catre un specialist de copii sau catre scoala pentru evaluarea acestuia nu mai este considerata o solutie viabila în absenta unei evaluari initiale complete pentru diagnostic.

3. ISTORICUL CONCEPTULUI DE ADHD

Înca de la aparitia conceptelor, afectiunile au fost evaluate global, iar distinctia lor s-a facut abia în ultimii 30 de ani. În 1950, conceptul de injurie cerebrala minima (Strauss si Lehtien) se extinde si include si copiii cu slabe achizitii scolare si cu probleme perceptuale motorii. În anii ’60, apare o definitie oficiala a sindromului MBD, descris ca o afectare a învatarii si comportamentului la copiii cu inteligenta medie si fara vreo tulburare senzoriala, afectiune dobândita a SNC, probleme emotionale sau deprivare culturala. Ulterior, definitia MBD a fost transformata în „tulburare specifica de învatare“ de catre Ministerul Educatiei al SUA, reflectând interesul asupra esecului neasteptat al înva- tarii. Desi în anii ’70 notiunea de MBD predomina, treptat e abandonata în favoarea numirii separate a copiilor cu „incapacitate de învatare“ si a acelora cu „deficit de atentie“, în special cu descrierea DSM III.

Aceasta înseamna recunoasterea faptului ca afectarea învatarii si atentiei sunt comorbide si ca ceea ce medicul diagnostica drept MBD era vazut deseori ca o incapacitate de învatare. Conceptul de tulburare comportamentala cu baza organica, transformat ulterior în MBD si apoi în ADHD a mascat probleme importante legate de definirea tulburarilor de învatare si aten- tie. O mare parte din confuzie se datoreaza comorbiditat ii.

Cele doua afectiuni nu sunt privite totdeauna ca fiind entitati separate. În 1988, McGee si Share au sugerat ca ADHD ar fi de fapt consecinta tulburarii de învatare care ar determina dificultati academice ce ar scadea motivatia si interesul fata de scoala. Acest concept este sustinut de studiul lui Pennington si colab (1993) care compara 3 grupuri diferite de copii (unii doar cu ADHD, altii cu ADHD si tulburare de citit si altii doar cu tulburare de citit) si constata ca modelul comportamental asociat cu ADHD nu se întâlnea la copiii cu ambele afectiuni, iar cei din urma prezentau caractere cognitive mai apropiate de cei doar cu tulburare de citit decât de cei cu ADHD, tragând concluzia ca aceasta asociere nu reprezinta o comorbiditate adevarata.

Cu toate acestea, majoritatea cercetatorilor sustin ca cei care prezinta ambele afectiuni au o simptomatologie similara celei gasite la fiecare afectiune în parte. Desi multi copii cu ADHD prezinta si tulburari specifice de învatare, cele doua afectiuni nu se includ reciproc. Ele sunt separabile, dar comorbide. S-au studiat comparativ aceleasi grupe de copii ca în trialul descris mai sus efectuând o serie de masuratori cognitive, dar evaluând si comportamentul pe baza scalelor pentru parinti si profesori si perceperea succeselor academice. Pentru tulburarile de citit s-au considerat relevanti urmatorii parametri: procesarea fonologica, (de)numirea rapida, lexicul/vocabularul si învatarea verbala, în timp ce pentru ADHD s-a considerat definitorie rezolvarea problemelor. Concluzia a fost ca pacient ii doar cu tulburare de citit fara ADHD au doar probleme de limbaj, copiii cu ADHD au doar dificultati de rezolvare a problemelor, iar copiii cu ambele afec- tiuni au probleme în toate ariile cognitive. Deci cele doua afectiuni par a avea caracteristici distincte când sunt izolate, dar au caracterele ambelor afectiuni când se întâlnesc.

Conform conceptiilor actuale, tulburarile de aten- tie sunt incluse în capitolul ADHD. Este interesant de remarcat ca aceste criterii de diagnostic nu se bazeaza pe evaluarea oficiala a capacitatii cognitive; ADHD e considerat o tulburare comportamentala cu implicatii asupra functiei cognitive.

În domeniul tulburarilor de învatare, problemele de definitie se studiaza de multi ani. În 1968, în SUA, s-a adoptat o definitie care este înca de baza în legislatia tulburarilor de învatare si care subliniaza clar important a proceselor cognitive, dar nu face nici o referire la inteligenta.

În 1977, se adopta o noua definitie care arata ca tulburarile de învatare constituie o severa discrepanta între achizitiile academice si capacitatea intelectuala a copilului, în una sau mai multe arii: exprimare orala; întelegerea vorbirii; exprimare scrisa; capacitatea de a citi; întelegerea cuvintelor scrise; calcule matematice; rationament matematic.

Aceasta discrepanta nu trebuie sa se datoreze: unui handicap vizual, auditiv, motor; unui retard mental; unei instabilitati emotionale sau conditiilor nefavorabile de mediu, culturale sau economice.

Cercetarile recente pun serios sub semnul întrebarii validitatea clasificarii tulburarilor de învatare pe baza modelului discrepantei QI din definitia din ’77. Într-adevar, exista putine dovezi ca QI joaca un rol major în identificarea copiilor cu tulburari de învatare.

Stanovich si Siegel (1994) enunta ca „daca exista un grup special de copii cu tulburare de citit care sunt diferiti din punct de vedere al comportamentului, cognitiv, genetic sau neurologic, este putin probabil sa fie usor identificati folosind discrepanta QI.

De aceea, presupunerea care a stat decade la baza cercetarilor si practicii educationale legate de tulburarea de citit devine tot mai putin credibila“. Nu s-au obtinut dovezi despre validitatea acestui fel de clasificare nici pentru alte tulburari de învatare.

Totusi, majoritatea statelor din SUA cer testarea QI pentru identificarea copilului cu tulburari de învat are si peste 2/3 cer diferenta între QI si achizitii (care în majoritatea statelor este de aproximativ 1 DS, adica 15 puncte), mentinând ideea ca tulburarea de învatare poate fi diagnosticata doar prin teste psihometrice pentru QI si achizitiile academice.

Date recente arata ca majoritatea copiilor cu tulburare de citit prezinta deficite la nivelul cuvântului simplu, adica incapacitatea de a recunoaste cuvântul si nu de a prelucra textul (comprehensiune). Cauza acestui deficit se afla în tulburarile de limbaj ale copilului, în special în ariile care implica capacitatea de prelucrare fonologica. Aceasta afectare corespunde conceptiei actuale de dislexie, care nu are legatura cu sistemul vizual sau teoriile mai vechi despre inversarea literelor. Pe lânga dislexie, exista si un grup mai mic de copii care au intacta capacitatea de a recunoaste cuvântul dar au afectata abilitatea de a prelucra textul citit, cu alte cuvinte comprehensiunea, cu slaba întelegere a textului. Acesti copii au deseori un istoric de tulburari ale limbajului oral, cu afectarea celui receptiv. Afectarea întelegerii textului poate leza si memoria de scurta durata si atentia. Aceste probleme sunt obisnuite si la copiii cu diagnostic primar de ADHD, reflectând dificultatile atentionale.

Unii copii prezinta o tulburare a învatarii nonverbale, cu conservarea formei si continutului limbajului vorbit, dar cu afectarea calculului aritmetic (discalculia). Acesti copii prezinta de obicei tulburari ale abilitat ilor motorii si spatiale, organizatorice si sociale. Acest tip de tulburare de învatare este întâlnit în special la copiii cu afectare cerebrala precoce (spina bifida, mielomeningocel si alte etiologii pentru hidrocefalie precoce). ªi acest tip de probleme se întâlneste în mod obisnuit la copiii cu ADHD.

Problemele legate de matematica implica totusi dificultati la nivelul atentiei, cum ar fi abilitatea de a orienta si sustine atentia. Ele se întâlnesc la numerosi copii cu tulburare de citit, în special când limbajul este mai sever afectat, dar si izolat de tulburarea de citit, deseori în asociere cu tulburare de acest fel anterioara, care s-a rezolvat sau ca parte a problemelor legate de scris (disgrafia).

În final, numerosi copii cu afectarea limbajului vorbit au probleme si cu limbajul scris (citit si silabisit) ca si cu matematica, manifestare directa a tulburarii de limbaj. Fata de copiii care au doar dislexie, acesti copii au o afectare mai severa a limbajului care afecteaza mai multe arii ale dezvoltarii academice.

De aici rezulta importanta unei evaluari atente a capacitatii academice si a abilitatilor cognitive asociate pentru diagnosticul tulburarilor de învatare.

Nivelul cognitiv, ca si tratamentul, variaza în functie de natura afectarii capacitatii academice, recomandarile terapeutice trebuind sa corespunda capacitatii academice afectate si celor cognitive subiacente.

Functiile cognitive pot fi afectate si la copilul care are doar ADHD, reflectând abilitatile sub nivelul modelului functiei atentiei si a celor executive. Ele sunt greu de apreciat si de aceea sunt de obicei de mic ajutor în evaluarea individuala a copilului cu ADHD. Rezultatele testelor pentru masurarea atentiei nu corespund întru totul cu evaluarea comportamentului, care ramâne criteriul principal de diagnostic. Copiii cu comorbiditate ADHD si tulburare de învatare pot avea rezultate slabe din cauza problemelor asociate tulburarii de învatare. Deci, toti copiii cu ADHD necesita evaluare psihometrica pentru a evalua prezenta tulburarilor de învatare, si invers, toti copiii cu tulburare de învatare necesita evaluarea comportamentului pentru un posibil ADHD.

4. PREVALENTA

Cea mai întâlnita forma a tulburarilor de învatare este tulburarea de citit (explica 80% dintre tulburarile de învatare). Aceasta are o prevalenta de aproximativ 15%, în timp ce tulburarea de atentie este de 3-7%.

Aceste valori cresc când apar comorbiditati. Gradul de suprapunere a celor doua afectiuni este foarte variat în literatura, variind de la 10% pâna la 92%. Incident a ADHD la copiii cu tulburari de citit se înscrie între 9% si 92%, iar la copiii cu ADHD estimarea tulburarii de învatare variaza de la 20 la 80%.

Studiile efectuate pe copii din clinica sunt în mod particular înselatoare. Într-un studiu epidemiologic, aproximativ 17% dintre copii au fost diagnosticati cu tulburari de învatare si 7% cu tulburare de atentie. Legat de comorbiditate, 46% dintre copiii cu tulburare de citit au îndeplinit criteriile pentru afectarea atentiei, în timp ce 35% dintre copiii cu tulburare de atentie au îndeplinit criteriile pentru tulburare de citit. Desigur ca diferenta mare dintre valori se datoreaza mai degraba criteriilor de selectie a grupurilor si metodelor de masurare, ca si inconsecventei criteriilor utilizate pentru definirea ADHD si tulburarilor de învatare în diferitele studii.

5. PROGNOSTIC

Comorbiditatea aceasta trebuie privita si din punct de vedere al prognosticului, datorita faptului ca aceste afectiuni ale copilariei sunt cronice si persistente si vor influenta viata pacientului si când acesta va deveni adult. Se stie ca cei diagnosticati cu ADHD pâna la 60-80% vor mentine simptomatologia si în perioada adolescentei, iar 30-50% si în perioada de adult. S-a facut legatura între debutul în copilarie al ADHD si scolarizarea mai slaba, cu reducerea anilor de liceu si facultate absolviti, dar fara influente specifice în dezvoltarea abilitatilor de citit.

Tot acelasi studiu arata si persistenta tulburarilor de citit în stadiul de adult, fapt confirmat si de alte studii. Într-un studiu longitudinal efectuat în Connecticut, 74% dintre copiii cu tulburare de citit în clasa a III-a citeau prost si în clasa a IX-a. Cei care prezentau atât tulburare de citit cât si ADHD au avut rezultate similare cu ale fiecarei boli luate separat, astfel ca prezenta comorbiditatii nu a dus la rezultate mai proaste în nici un domeniu. Totusi, au existat si rezultate diferite, care au aratat prezenta mai degraba a 2 afec- tiuni decât a uneia singure.

Copilul suspectat cu ADHD si tulburari de înva- tare necesita evaluare metodica si comprehensiva, neîntelegând prin aceasta ca el trebuie neaparat supus unei evaluari interdisciplinare, ci ca examenul trebuie sa fie suficient de amanuntit ca sa cuprinda screening- ul pentru tulburari de atentie si învatare. Evaluarea unei singure afectiuni înseamna o insuficienta întelegere a comorbiditatii acestor boli. Medicul de cabinet joaca rol de coordonator al evaluarii ADHD, dar poate participa si la evaluarea copilului cu tulburari de învatare.El poate obtine date despre copil folosind teste screening pentru dislexie, dar si prin scalele de evaluare trimise de profesori. Conditia este ca aceste chestionare sa fie efectuate local, tintind asupra eventualelor evaluari scolare, servicii de educare speciala si programe de recuperare.

Evaluarea psihometrica trebuie sa includa câteva masuratori de baza. Un copil cu scoruri academice sub percentila 25 trebuie evaluat mai atent. Datorita comorbiditatii, copiii suspectati cu tulburari de atentie si învatare necesita o evaluare multidisciplinara.

Medicul de cabinet si specialistul pediatru trebuie sa cunoasca suficient despre subiect pentru a putea efectua evaluarea si interactiunea cu un pediatru din alta disciplina. Aceasta este particularitatea si elementul de baza care asigura dezvoltarea planurilor terapeutice la copilul cu aceasta comorbiditate. În concluzie, comorbiditatea ADHD cu alte afec- tiuni psihiatrice sau de dezvoltare influenteaza diagnosticul, prognosticul, tratamentul si furnizorii serviciilor speciale. Prezenta unei afectiuni nu exclude automat pe alta: de fapt, creste probabilitatea prezen- tei si a alteia.

Faraone si colab arata cum comorbiditatea psihiatrica nu influenteaza deficitele cognitive si academice ale copiilor cu ADHD. La pacientii cu ADHD, comorbiditatea cu afectiuni psihiatrice (conduita, depresie majora, tulburari anxioase) impune plasarea copiilor în clase speciale, dar nu impune necesitatea efectuarii de meditatii, repetentiei sau tulburarilor de învatare. Comorbiditatile psihiatrice au influenta redusa asupra scorului QI.

Tulburarile de dezvoltare pervaziva. Acestea prezinta deseori întreaga simptomatologie ADHD ca parte a afectiunii. Copiii cu autism pot de asemenea sa para hiperactivi si au deficit semnificativ de atentie si distractibilitate marcata. Acesti copii pot fi diagnosticat i în mod evident. Un debut precoce al tulburarii pervazive de dezvoltare nu poate fi comorbid, el pune clar diagnosticul. E putin probabil sa fie omis la examinarea copilului din cauza afectarii semnificative si cronice a limbajului, comportamentului social si dezvoltarii cognitive. În majoritatea cazurilor, copilul va fi diagnosticat în perioada micii copilarii sau în anii prescolari. Formele mai usoare însa, cum ar fi sindromul Asperger, pot fi mai greu de diferentiat de alte afectiuni, inclusiv ADHD.

Tulburarile psihotice (schizofrenia). Diagnosticul tulburarilor psihotice e putin probabil sa se puna în perioada de prescolar si, rareori, în perioada de scoala primara, ci în special în adolescenta; pot sa se prezinte initial ca o deteriorare progresiva a abilita- tilor copilului de a se concentra asupra materialelor teoretice si de a rezolva sarcini. Totusi, la o evaluare mai minutioasa si cu un istoric atent, preocuparile neobisnuite si dificultatile la testarile reale diferentiaza acesti copii de cei cu ADHD.

Ticurile. Impactul ticurilor asupra ADHD a fost evaluat în mod sistematic în studii prospective de urmarire. La baietii cu ADHD, ticurile au fost mult mai des întâlnite decât la cei din grupul de control. Se pare ca ADHD si ticurile sunt independente ca evolut ie; fata de procentul scazut de remisiuni al ADHD, în majoritatea cazurilor ticurile dispar. În contrast cu consecintele severe ale altor tulburari ca cele de conduita, afective si anxioase, ticurile au un impact mai mic în evolutia ADHD.

Prezenta ticurilor pare sa nu agraveze disfunc- tionalitatea copiilor cu ADHD mai mult decât prin distragere si integrare sociala atribuite direct miscarilor si vocalizarii lor. Studii recente au aratat ca aceasta comorbiditate are efecte limitate asupra tânarului cu ADHD. În mod specific, ticurile au efect mic asupra altor comorbiditati si asupra indicatorilor functiei psihosociale în multiple domenii (scoala, cognitiv, social si familial). Mai mult, tratamentele stimulante nu s-au asociat cu cresterea severitatii sau persistenta ticurilor. Simptomele ADHD pot sa fie mimate de afectiuni si comportamente care nu apartin tulburarilor mentale. Deseori este greu de diferentiat comportamentul normal al copiilor mici de simptomele ADHD la copiii mai mari.

Retardul mental. În retardul mental, abilitatile mentale ale pacientului, inclusiv atentia, sunt în general afectate. ADHD trebuie diagnosticat numai daca simptomele sunt exagerate fata de vârsta mentala.

Tulburarile primare de somn. Acestea pot determina probleme semnificative de atentie în timpul zilei.

Tulburarile endocrine. Acestea, în special hipo sau hipertiroidismul pot ocazional mima sau pot contribui la simptomatologia ADHD.

Intoxicatia cu plumb si anemia. Se pot manifesta initial prin atentie scazuta si scaderea performant elor academice.

Unele anticonvulsivante si bronhodilatatoare. Pot determina simptome de ADHD, care apoi trebuie diagnosticate ca alta afectiune legata de o substanta medicamentoasa.

Stimularea inadecvata. Uneori, o stimulare inadecvata, în clasa a unui copil destept poate determina plictiseala si neatentie.

Mediul haotic. Un mediu haotic, care nu reuseste sa modeleze sau sa sustina comportamentul orientat catre un scop anume, poate determina un copil sa fie dezorganizat, iar simptomele de ADHD pot sa devieze când se asigura structura corespunzatoare. Pe de alta parte, daca mediul haotic se mentine pe parcursul perioadelor critice ale dezvoltarii cerebrale si de consolidare a sistemului atentional, poate determina ADHD permanent.

Copiii din familii disfunctionale. Acestia pot avea un comportament similar cu ADHD. Agitatia constanta a familiei determina hiperexcitabilitatea copiilor, astfel încât ei par neatenti si impulsivi când încearca sa se manifeste în alte locuri, cum ar fi scoala. Acesti copii au discernamânt slab si pot sa se implice mai des decât altii în conflicte si batai, certuri sau alte altercatii cu colegii. Desi schimbarile sunt graduale, multi dintre acesti copii se amelioreaza considerabil când sunt plasati într-un camin bine organizat sau când parintii îsi schimba destul atitudinea si modul de abordare a copilului.

Hipomania. O nota particulara este conceptul controversat de hipomanie disforica persistenta la copil. Wozniak si colab au definit o forma de tulburare bipolara în care copilul prezinta hipomanie sustinuta care mimeaza ADHD, în special tipul hiperactiv-impulsiv. Daca poate fi demonstrata ca entitate clinica valida, va impune cu siguranta o abordare diferita a tratamentului la copilul cu ADHD. Acesta nu este bine stabilit în afara grupului Wozniak, de aceea acest concept clinic trebuie considerat înca neclar.

| partea I | partea II | partea III | partea IV |